MARCA
DA
BOLLO

                                                          

Spazio riservato al protocollo	
	
Spazio riservato all’ufficio	
Domanda n.

Alla Agenzia Turismo Friuli Venezia Giulia 
Piazza Manin, 10
Passariano
33033 Codroipo (Ud)

Domanda per la CONCESSIONE di CONTRIBUTI PER SOGGIORNI NELLE STRUTTURE RICETTIVE TURISTICHE DEL TERRITORIO MONTANO
(articolo 6, comma 123, legge regionale 2 febbraio 2005, n. 1 e successive modifiche, articolo 7, commi 142, 143 e 144, legge regionale 23 gennaio 2007, n. 1 e decreto del Presidente della Regione 23 maggio 2007, n. 0139/Pres.)

Il/La sottoscritto/a________________________________________, in qualità di legale rappresentante del soggetto richiedente _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
con sede legale in____________________________________________ cap. ________ prov.______
via, piazza, frazione__________________________________________________________n°_____
tel. n°_____________________, fax n°_____________________ e-mail ______________________
codice fiscale________________________ partita I.V.A n° _________________________________
eventuale sede operativa (via, n. civico, cap., stato, comune, provincia)__________________________
___________________________________________________________________________________

Chiede
la concessione di contributi, nella misura massima consentita prevista dall’articolo 8 del DPReg 0139/2007, per l’organizzazione del/i seguente/i soggiorno/i nelle strutture ricettive turistiche, di cui al Titolo IV della legge regionale 2/2002, situate sul territorio montano: 
-dal ________ al _______ (pernottamenti n.____), partecipanti n.____, categoria di partecipanti (cancellare le voci che non interessano): studenti o anziani o altra tipologia, località montana_______________________________________struttura ricettiva turistica __________________________________________________________________________________,spesa preventivata pari a euro______________;
-dal ________ al _______ (pernottamenti n.____) partecipanti n.____ categoria di partecipanti (cancellare le voci che non interessano): studenti o anziani o altra tipologia, località montana_______________________________________struttura ricettiva turistica __________________________________________________________________________________, spesa preventivata pari a euro______________;
-dal ________ al _______ (pernottamenti n.____) partecipanti n.____ categoria di partecipanti (cancellare le voci che non interessano): studenti o anziani o altra tipologia, località montana_______________________________________struttura ricettiva turistica __________________________________________________________________________________, spesa preventivata pari a euro______________;
-dal ________ al _______ (pernottamenti n.____) partecipanti n.____ categoria di partecipanti (cancellare le voci che non interessano): studenti o anziani o altra tipologia, località montana_______________________________________struttura ricettiva turistica __________________________________________________________________________________, spesa preventivata pari a euro______________;
-dal ________ al _______ (pernottamenti n.____) partecipanti n.____ categoria di partecipanti: (cancellare le voci che non interessano) studenti o anziani o altra tipologia, località montana_______________________________________struttura ricettiva turistica __________________________________________________________________________________, spesa preventivata pari a euro______________;

per un totale di spesa preventivata, pari a euro_______________.

Chiede 

che il pagamento dell’eventuale contributo sia effettuato mediante la modalità di seguito indicata:
(barrare con “X” l’ipotesi prescelta e completarla con i dati richiesti)

•	accreditamento sul CONTO CORRENTE BANCARIO N° _______________________ intestato a:
___________________________________________________________________________________
codice ABI ___________ CAB ___________ CIN_______ aperto presso l’Istituto di Credito_________
_________________________________________ dipendenza ________________________________
•	accreditamento sul CONTO CORRENTE POSTALE N° _________________________ intestato a:
___________________________________________________________________________________
•	ASSEGNO CIRCOLARE NON TRASFERIBILE intestato a:
___________________________________________________________________________________

Dichiara

-di essere a conoscenza delle norme contenute nel “Regolamento concernente criteri e modalità per la concessione di contributi, da parte dell’Agenzia per lo sviluppo del turismo, denominata Turismo Friuli Venezia Giulia, per l’organizzazione di soggiorni nelle strutture ricettive turistiche del territorio montano, ai sensi dell’articolo 7, comma 142, della legge regionale 23 gennaio 2007, n. 1 (Legge finanziaria 2007)”, emanato con decreto del Presidente della Regione 23 maggio 2007, n. 0139/Pres.; 
-di esonerare la Agenzia Turismo Friuli Venezia Giulia da ogni responsabilità per errori in cui la medesima possa incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente domanda e si impegna sin d’ora a comunicare tempestivamente eventuali variazioni da apportare alla modalità di pagamento prescelta.

Al fine della concessione del contributo, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, secondo quanto disposto dall’articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28.12.2000 n. 445, e della decadenza dai benefici prevista dall’articolo 75 del medesimo decreto, sotto la propria responsabilità, 

Dichiara 
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 

a) che il soggetto richiedente presenta la seguente natura giuridica: ente pubblico, istituto scolastico, associazione senza finalità di lucro, circolo aziendale, patronato, ente morale o religioso, consorzio turistico o operatore turistico associato (cancellare le voci che non interessano); 
b)che il soggetto richiedente (indicare solo l’ipotesi che interessa):
•	ha presentato a soggetti diversi dalla Turismo Friuli Venezia Giulia e in particolare a_____________________________________________________________domande per contributi per la medesima iniziativa e per un ammontare pari a __________; 
ovvero
•	non ha presentato a soggetti diversi dalla Turismo Friuli Venezia Giulia domande per contributi per la medesima iniziativa;
c) (da attestare solo se il soggetto richiedente ha natura di impresa) che l’impresa non è in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che nei suoi confronti non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
d) (da compilare solo se il soggetto richiedente ha natura di impresa) che l’impresa (indicare l’ipotesi che interessa):
•	non ha ricevuto, durante i due esercizi finanziari precedenti e nell’esercizio finanziario in corso, altro aiuto in regime “de minimis” di qualsiasi fonte pubblica; 
ovvero
•	ha ottenuto, durante i due esercizi finanziati precedenti e nell’esercizio finanziario in corso, la concessione di incentivi, di qualsiasi fonte pubblica, in regime “de minimis” per un importo complessivo non superiore a 200 mila euro e:
•	che tale limite non sarà superato con il contributo eventualmente ottenuto con la presente domanda;
•	che tale limite potrà essere superato con il contributo eventualmente ottenuto con la presente domanda.
e) (da compilare solo se il soggetto richiedente ha natura di impresa) che l’impresa ha ottenuto/non ha ottenuto (cancellare la voce che non interessa) altri incentivi pubblici relativamente agli stessi costi ammissibili (divieto di cumulo ai sensi dell’articolo 5, comma 4, del DPReg 0139/2007).

Allega (indicare le voci che interessano):
•	a) copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore della domanda in corso di validità (da allegare solo se la sottoscrizione non viene apposta in presenza del funzionario addetto al ricevimento delle domande);
•	b) preventivo dettagliato delle spese relativo a ogni singolo soggiorno;
•	c) relazione illustrativa dei singoli soggiorni da realizzare, contenente anche l’indicazione della quota individuale di partecipazione.

Luogo e data________________________

Timbro del soggetto richiedente e firma del legale rappresentante

Si rende noto, ai sensi di quanto previsto dal D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di trattamento dei dati personali”, che i dati acquisiti saranno trattati esclusivamente in relazione al procedimento in corso. Essi potranno essere comunicati soltanto ai soggetti previsti dalle vigenti disposizioni normative. All’interessato spettano i diritti previsti dall’articolo 7 del citato decreto legislativo, cui si rinvia. Titolare del trattamento dei dati è la Turismo Friuli Venezia Giulia; responsabile del trattamento dei dati è il direttore generale della Turismo FVG.