Modulo d’iscrizione	
Titolo dell’opera		Durata		
Anno di produzione		Provincia di provenienza		
Sinossi	
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Formato di ripresa	 35 mm
 16 mm
 Super8	 Betacam
 DV o mini DV
 Hi8	 Vhs
 Super Vhs
 Video 8	 Digital 8
 Computer Graphic
 Altro 	
Festival 
Partecipati	

Premi vinti	
	
L’opera iscritta è inedita?	 Sì       No	Trattasi di opera prima	 Sì       No	
	
Autori e produzione	
Titolare 
dei diritti	Cognome_______________________________ Nome______________________
Residente in via______________________________________________________
Cap____________ Località_____________________________________________
Tel.____________ Fax____________ e-mail______________________________	
Regia	Cognome____________________________ Nome__________________________
Residente in via______________________________________________________
Cap____________ Località_____________________________________________
Tel.______________ Fax_____________ e-mail___________________________	
Produzione	Nome______________________________________________________________
Via_____________________Cap_______ Località__________________________
Tel._____________ Fax_____________ e-mail____________________________	
Distribuzione	Nome______________________________________________________________
Via_____________________Cap________ Località_________________________
Tel._____________ Fax_____________ e-mail____________________________	
Interpreti	Cognome_________________________ Nome____________________________
Cognome_________________________ Nome____________________________
Cognome_________________________ Nome____________________________
Cognome_________________________ Nome____________________________
Cognome_________________________ Nome____________________________	
Soggetto e
Sceneggiatura	---------------------------------------------------------------------------------------------	
Fotografia	
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Montaggio	---------------------------------------------------------------------------------------------	

Suono	
	
Musica		
Dichiarazione sull’opera
presentata	
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Allego alla
presente	 Opera in formato ________________
 Fotofrafia dell’autore
 Bio-filmografia del regista	 Foto di ripresa o produzione
 Poster
 Brochure
 Libro stampa	
Dichiarazione	
Dichiaro di essere il titolare di tutti i diritti e di avere la responsabilità legale dell’ opera sopra indicata e di accettare il regolamento del Concorso “CORTO DORICO 2004” in tutte le sue parti. Autorizzo inoltre l’Associazione Culturale NIE WIEM Onlus, per scopi promozionali e culturali, a mettere a disposizione sequenze dell’opera alle reti televisive e a utilizzare l’opera su qualunque supporto conosciuto, senza che ciò comporti alcun compenso.

Data______________        Firma__________________________________
	
Spedire a:	
CONCORSO “CORTO DORICO 2004”
c/o Mediateca delle Marche
Piazza del Plebiscito, 17
 60121 ANCONA