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                                                                     ( timbro lineare della scuola)                  
                                                                                                                              Tel. e fax ______________________               

                                                                                                                              e-mail    ________________________

Prot. n. ______

Al Dirigente Scolastico del Liceo Classico
                                                                                    “Q. Orazio Flacco”
                                                                      85029 - VENOSA - (PZ)

Si inviano n. ___ domande di partecipazione al XX  CERTAMEN HORATIANUM  di Venosa, presentate dagli alunni di questo Liceo.

Cognome  e  Nome	Sesso	Sezione	Docente di Latino	
	M / F			
	M / F			

Si attesta che gli alunni sopra indicati sono in possesso dei requisiti di cui all’art. 5 del Regolamento.

Accompagnatore: prof. ____________________________________ M / F

___________________ lì __________________

IL DIRIGENTE SCOLASTICO
__________________________

                                                             Al Dirigente Scolastico del Liceo Classico Statale
                                                                                       “Q. Orazio Flacco” 
                                                                                con Sezione Staccata in Lavello
                                                      85029 - VENOSA - (PZ)

I__   sottoscritto/a  _____________________________             nat __         a 

____________________________________ il ________________________

C H I E D E 

di partecipare al  XX CERTAMEN  HORATIANUM   che si terrà a Venosa il  5      maggio 2006.
Ai sensi della legge n. 675 del 1996 autorizza il trattamento dei propri dati ed immagini personali per tutte le attività inerenti la manifestazione.
Svolgerà la prova ( solo gli alunni stranieri ) in lingua: 

	FRANCESE	
	INGLESE	
	TEDESCO	

                                                                                            F I R M A

                                                                    -----------------------------------------------

INDIRIZZO:

Via _____________________

Città ____________________

Tel. ____________________

                                                                      VISTO: IL DIRIGENTE SCOLASTICO
                                                                                    _________________________

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