MODULO DI ADESIONE 
MODULO DI ADESIONE
da inviare  entro  il 30 settembre 2004 via e-mail  (redhelios@libero.it) o fax  (0735.659734).
Per informazioni: 0735656349, 338.3769418 (Gilda Luzzi, Giuditta Castelli, Cinzia Rosetti)
ELIOS ONLUS  
C.da Fonte Abeceto, 3 - 
63038 Ripatransone, 
Fax: 0735.659734 E
HELIOS ONLUS
C.da Via Fonte Abeceto 3
63038 Ripatransone 
 
e p.c. C.S.A - Via Angelini, 
60100 ASCOLI PICENO

Corso di aggiornamento per docenti di ogni ordine e grado
“Lotta alla dispersione e al disagio giovanile: partner, progetti e risorse della formazione” (Corso  autorizzato ai sensi  della dir. Min. n. 90 del 1 dicembre 2003).

Nome e Cognome	  	
Nel caso in cui si sia una partecipazione concordata di più docenti  della medesima scuola si può allegare al presente modulo un  elenco comprensivo dei dati specifici per ciascun partecipante. 	
 
Email
Sito
Possibilità di collegamenti in video-conferenza 	     No                         Sì                           indicazioni____________________________________ 	
Indirizzo 	  	
Recapiti Telefonici  	  	
 
Cap Comune Provincia 	  	
Professione 		
 Docente 		 Docente F.O. 	 Dirigente 		 Comandato IRRE
 Altro ______________ 	
Tipo e nome Scuola 	  	
Indirizzo Scuola 	  	
 
Cap Comune Provincia Scuola 	  	
 	 Desidero,  al termine del Corso, un Attestato di Partecipazione 	
	  
Progetti di particolare interesse per la collettività scolastica______________________________________
____________________________________________________________________________________	
Indicare a quale/i  laboratori si intende aderire 	Animazione e teatro
Giornalistico 
Educazione alla salute e prevenzione alle tossicodipendenze
Comunicazione online 
Lingua Spagnola 
 Altro ………………………………………….. (specificare)
Chiedo che vengano ammessi a partecipare al/i laboratori di.....................................
n. ______________ studenti (come da elenco allegato) 
  
Autorizzo la direzione alla conservazione dei dati con qualunque mezzo e alla diffusione per fini statutari ai sensi della L.675/96, consapevole che tale assenso può essere ritirato con comunicazione scritta in qualsiasi momento.
Data________________
Firma
_______________________________	

 
 	 
COMUNICAZIONI AGGIUNTIVE (non obbligatorie)
 
Arriverò il giorno ……………………….. ore…………………………….. 	
 	Desidero prenotare il pernottamento per la notte del ……………………… 	
 	D
Desidero prenotare per la ristorazione per: il pranzo del…………………… 
                                                                 la cena del …………………… 	
 	 Desidero
 
Intendo partecipare alla SERATA DI GALA - conviviale dell'amicizia. Prenoto per n. .........partecipanti. La quota sociale di Euro 13,00 (per ciascun partecipante) sarà: 
 anticipata a mezzo bonifico bancario 
 inviata per posta con assicurata
 consegnata a mano alla segreteria entro Venerdi 22 Ottobre 
 
comunicazione_________________________	
 	 Desidero sostenere l’iniziativa con un contributo di Euro……………………….. 
Desidero sostenere l'iniziativa con un contributo di Euro..................
che devolverò tramite bonifico bancario  alla : Helios onlus. Banca di Credito Cooperativo, Ripatransone c/c 01/01/29992 ABI: 08769 CAB: 69690
Altro_____________________________________________________________________
Ogni forma di contributo sarà segnalato nella rivista Helios - periodico di informazione, cultura ed arte 
Data………………………..
 
FIRMA 
________________________________________ 	
 
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