MODULO DI ADESIONE
 
MODULO DI ADESIONE 
 
da inviare  entro  il 30 settembre 2004 via e-mail  (redhelios@libero.it) o fax  (0735.659734).
Per informazioni: 0735656349, 338.3769418 (Gilda Luzzi, Giuditta Castelli, Cinzia Rosetti)
 
XV HELIOS FESTIVAL
 
settimana dell'amicizia fra i popoli
(San Benedetto del Tronto e Interland, 18-24 Ottobre 2004)
ELIOS ONLUS  
C.da Fonte Abeceto, 3 - XV HELISO 
63038 Ripatransone, 
Fax: 0735.659734 E
HELIOS ONLUS
C.da Via Fonte Abeceto 3
63038 Ripatransone 
 
e p.c. C.S.A - Via Angelini, 
60100 ASCOLI PICENO
 
AREA CREATIVA ART - SYNTHESIS 

Nome e Cognome	  	
Premesso che la partecipazione può essere anche individuale e autonoma (per i minori sottoscritta dal genitore), nel  caso di scolaresche o gruppi di lavoro, il coordinatore allegherà al presente modulo un ELENCO comprensivo delle informazioni obbligatorie i per ciascun partecipante. 	
 
Email
Sito
Possibilità di collegamenti in diretta con la propria scuola 	     No                         Sì                           indicazioni____________________________________ 	
Indirizzo 	  	
Recapiti Telefonici  	  	
 
Cap Comune Provincia 	  	
Tipo, nome Scuola e classe frequentata 	  	
Indirizzo Scuola 	  	
 
Cap Comune Provincia Scuola 	  	
Nome del docente o operatore che ha guidato i lavori	 
 	
Nome del docente/i accompagnatori		
SEZIONI 	Rassegna Internazionale "Piccolo Poeta"
Titolo della poesia_________________________________________________
Trofeo Helios al Miglior Giornalino Scolastico
Nome del giornalino scolastico___________________________________________
Nome del coordinatore della redazione______________________________________ 
Trofeo Helios performance d'arte varia
descrizione dell''attività proposta (esecuzione non superiore ai 5 mm)
MOSTRA DELL'AMICIZIA "Con gli occhi dei ragazzi del Mondo" 
descrizione del materiale prodotto______________________________________________________
____________________________________________________________
Modalità di invio_______________________________________________
 
 Altro ………………………………………….. (specificare)
 
Chiedo di  partecipare al/i laboratori di.....................................
  
Autorizzo la direzione alla conservazione dei dati con qualunque mezzo e alla diffusione per fini statutari ai sensi della L.675/96, consapevole che tale assenso può essere ritirato con comunicazione scritta in qualsiasi momento.
Data________________
Firma del partecipante (autore, docente o dirigente scoalstico)
_______________________________

In caso di minori
Firma del genitore (docente o dirigente scolastico)
______________________________________
 
Nota: In caso di partecipazione di scolaresche la responsabilità è a carico della Dirigenza scolastica, , così come l'autorizzazione al trattamento e alla diffusione dei dati ai sensi della L.675/96, come da bando.	

 
 	 
COMUNICAZIONI AGGIUNTIVE (non obbligatorie)
 
Arriverò il giorno ……………………….. ore…………………………….. 	
 	Desidero prenotare il pernottamento per la notte del ……………………… 	
 	D
Desidero prenotare per la ristorazione per: il pranzo del…………………… 
                                                                 la cena del …………………… 	
 	 Desidero
 
Intendo partecipare alla SERATA DI GALA - conviviale dell'amicizia. Prenoto per n. .........partecipanti. La quota sociale di Euro 13,00 (per ciascun partecipante) sarà: 
 anticipata a mezzo bonifico bancario 
 inviata per posta con assicurata
 consegnata a mano alla segreteria entro venerdi 22 Ottobre 
 
comunicazione_________________________	
 	 Desidero sostenere l’iniziativa con un contributo di Euro……………………….. 
Desidero sostenere l'iniziativa con un contributo di Euro..................
che devolverò tramite bonifico bancario alla : Helios onlus. Banca di Credito Cooperativo, Ripatransone c/c 01/01/29992 ABI: 08769 CAB: 69690
Altro_____________________________________________________________________
Ogni forma di contributo sarà segnalato nella rivista Helios - periodico di informazione, cultura ed arte
Data……………………….. 
FIRMA 
________________________________________ 	
 
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