FEDERAZIONE ITALIANA PALLA TAMBURELLO
Piazza Lauro De Bosis, 3
00194 Roma

(da inviare via fax allo 06.3611839 entro l’8 novembre 2004)

Corso nazionale di Aggiornamento di Palla Tamburello riservato a docenti di Scuola Elementare
DECRETO MIUR DEL 24/08/2004

Il corso è a numero chiuso.

La FIPT si riserva la facoltà di confermare l’ammissione in base alla disponibilità dei posti.

La quota di partecipazione è di € 150, comprensiva di iscrizione, materiale didattico, ospitalità in camere doppie e triple presso la Foresteria del Centro Giulio Onesti di Roma (dalla cena di giovedì 18 al pranzo di domenica 21 novembre 2004) e potrà essere versata:
-	tramite C/C POSTALE (sul c/c n. 10238236 intestato a Federazione Italiana Palla Tamburello, Via Principe Amedeo 29, 46100 Mantova, indicando la motivazione del versamento);
-	tramite VAGLIA postale o assegno bancario intestati a: Federazione Italiana Palla Tamburello,Piazza Lauro De Bosis, 3 - 00194 Roma.

DATI RELATIVI ALL’INSEGNANTE

COGNOME E NOME________________________LUOGO E DATA DI NASCITA____________________

INDIRIZZO______________________________________CITTA’_____________________Prov.________

CAP______TELEFONO__________________FAX_____________________CELL. __________________

Indicare il livello di conoscenza pratica del gioco

OTTIMO □	      BUONO □	               MEDIO □      BASSO □    NESSUNA CONOSCENZA □

DATI RELATIVI ALLA SCUOLA DI APPARTENENZA

DENOMINAZIONE ______________________________________________________________________

INDIRIZZO_____________________________CITTA’_____________________________CAP._________ 

TELEFONO_______________ FAX___________________ E-MAIL________________________________

- SI ALLEGA DOCUMENTAZIONE DELL’AVVENUTO VERSAMENTO DELLA QUOTA DI ISCRIZIONE.

   FIRMA DELL’INSEGNANTE

__________________________

Data _______________

NB: I partecipanti dovranno seguire anche le lezioni pratiche del corso: sono pertanto tenuti ad indossare idoneo abbigliamento sportivo.