CORSO NAZIONALE DI AGGIORNAMENTO PER INSEGNANTI CON C.T.I.
DELLA SCUOLA PRIMARIA/SCUOLA SECONDARIA DI 1° GRADO
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(scrivere a macchina o in stampatello)
	da inviare alla F.I.P. Settore Scolastico – Via Vitorchiano 113 – 00189 Roma – fax 0636856704
				
    ENTRO E NON OLTRE IL 12 GENNAIO 2005		
Il/la sottoscritto
COGNOME…………………………………………………   NOME ..……………………………..
LUOGO E DATA DI NASCITA ……………………………………………………………………..
VIA ……………………………………………………………………. CAP ……………………….
CITTA’ ……………………………………………………………. PROV …………………………
TEL. PRIVATO ……………………. CELL ..…………………. E-MAIL …………………………
		CHIEDE DI PARTECIPARE
al Corso di Sorrento (NA) dal 14 al 18 febbraio  2005 (docenti scuola primaria)  
al Corso di Taormina  (ME) dall’ 28 febbraio al 4 marzo 2005 (docenti scuola secondaria di I°)
al Corso di Sanremo (IM) dal 14 al 18 marzo 2005 (docenti scuola primaria)
al Corso di Alghero (SS) dal 4 al 8 aprile 2005 (docenti scuola primaria)         	
(deve essere indicata una sola preferenza)
ISTITUTO DI APPARTENENZA …………………………………………………………………...
VIA …………………………………………… CAP ………………. CITTA’ ……………………..
N° COMPL. ALUNNI ………………TEL ……………………………… FAX ……………………
EVENTUALI QUALIFICHE F.I.P. …………………………………………………………………..
DOCENTE DI ATTIVITA’ MOTORIA NELL’ANNO IN CORSO (solo per scuola primaria)                             
SI __________            NO _________
DOCENTE DI EDUCAZIONE FISICA (solo per scuola secondaria di 1° grado)                                              
CLASSI DI TITOLARITA' CORRENTE ANNO SCOLASTICO:
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TITOLI CULTURALI                    DIPLOMA __________________________________________
                                                        LAUREA ___________________________________________
                                                        ALTRO _____________________________________________
Il/la sottoscritto/a si impegna a partecipare a detto Corso. Qualora gravi ed imprevisti motivi ne impedissero la partecipazione si impegna, altresì, a darne tempestiva comunicazione, a mezzo fax al n° 06/36856704 e ad inviare la relativa documentazione alla F.I.P. – Settore Scolastico.

Data ………………………………..                                                       Firma Docente ………………………………..

Timbro Scuola	                                                                                       Firma Dirigente Scolastico …………………..