Al Magnifico Rettore dell’Università degli studi di Urbino “Carlo Bo”

…l…sottoscritt…………………………………………………………………………………….......
                                                                          (cognome)                                          (nome)

CHIEDE

Di essere iscritt…. Al Corso di Perfezionamento post lauream in Comunicazione educativa e Counseling scolastico A.A. 2004/2005

Istituito presso la Facoltà di Scienze della Formazione di questa Università

Il/La Sottoscritto/a,
ai sensi della legge 4.1.1968 n. 15 e successive modificazioni ed integrazioni e del D.P.R. 20.10.1998 n. 403, consapevole delle conseguenze anche penali cui può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci (art. 26, L.4.1.1968 n. 15),

DICHIARA

SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA’

(indicare le esatte generalità come risultano nei registri dello stato civile e nei registri demografici)

1.   cognome……………………………………………nome…………………………………………         

di essere      nat….il……./.….../………a……………………………………………………………….
                                                                                                          (comune)
…………………………………………………………………………………………………………..
                  (provincia)                                                                 (nazione)

di essere residente a ……………………………………………………………………………………
                                                            (comune)                                                                         (provincia) 

            Via…………………………………………………………………n. ……………….

            (CAP……………………………..)(TEL……………………………………………)

2.   di essere in possesso del titolo di studio……………………………………………………………

di esercitare la seguente professione……………………………………………………………………

se insegnante, indicare gli anni di ruolo……..

Con osservanza

data…..…/……../……..

                                                                                                                                                        FIRMA

                                                                                                                          ………………………………………………
                                                                                                                                        (Firma per esteso e leggibile)