Allegato A (Modello di domanda in carta libera)

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Urbino
c/o Presidenza Facoltà di Scienze della formazione
via Bramante, 17
61029 URBINO

Il/La sottoscritto/a ........................................ nato/a a ........................................................
il ...................... residente in ....................................................... (c.a.p) ............................
via .................................................................. n. ............. tel. ............................................
e-mail ..................................................

ai sensi del Decreto Rettorale n. 1410/05 del 09/11/2005 recante “Bando di concorso per il reclutamento dei docenti di scuola dell’infanzia e primaria da utilizzare per le attività di tirocinio nel Corso di Laurea in Scienze della formazione primaria della Università degli Studi di Urbino” per:

a.	n. 0 posti di docenti della scuola primaria, ai fini dell’utilizzazione a tempo pieno;
b.	n. 7 posti di personale docente, ai fini dell’utilizzazione in posizione di semiesonero dal servizio così suddivisi:

•	scuola dell’infanzia	n. 3  posti
•	scuola primaria	n. 4  posti

chiede di essere ammesso/a a sostenere il concorso per titoli ed esami a:

n. ... posto/i ai fini dell’utilizzazione in posizione di 	 semiesonero
	 esonero totale

dal servizio presso la scuola  dell’infanzia
	 primaria

con qualifica di docente, al fine di svolgere compiti di supervisione del tirocinio e di coordinamento del medesimo con altre attività didattiche nell’ambito del Corso di Laurea in Scienze della formazione primaria.

A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi degli artt. 483, 495 e 496 del codice penale e delle leggi speciali in materia

dichiara

1. di possedere la seguente cittadinanza: ..........................................................................

2. di essere in godimento dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza

3. di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di .......................................................

4. di non aver riportato condanne penali, o di aver riportato le seguenti condanne: ............................................................................................................................................

5. di trovarsi nella seguente condizione nei riguardi degli obblighi militari: .........................
............................................................................................................................................

6. di eleggere il seguente domicilio ai fini concorsuali:

via ....................................................... n. ......... c.a.p. ................ città ...............................
tel. ................................ e-mail ..........................................

e si riserva di comunicare tempestivamente al Magnifico Rettore della Università degli Studi di Urbino ogni eventuale variazione dello stesso.

Il sottoscritto dichiara, ai fini dell’ammissione:

•	di aver maturato ....... anni di servizio di ruolo nella scuola (dichiarare, ove ricorrano le condizioni, che almeno cinque di tali anni sono stati, negli ultimi dieci anni, dedicati all’insegnamento effettivo nella scuola);
•	di aver svolto la seguente attività in almeno due delle aree previste nell’art. 4 del bando di concorso:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Allega alla presente per la valutazione:
•	stato di servizio aggiornato ai fini dell’ammissione;
•	certificato attestante il titolo di studio ottenuto;
•	documenti e titoli, in unica copia, ritenuti validi ai fini della valutazione di cui agli artt. 4 e 5 del bando di concorso;
•	curriculum, in duplice copia, della propria attività scientifica e didattica.

Allega altresì:
•	pubblicazioni di ricerca didattica e di ricerca della formazione (se in possesso);
•	pubblicazioni su tematiche trasversali rilevanti ai fini didattici (se in possesso);
•	titoli culturali aggiuntivi (se in possesso).

Urbino li, 	

	                           firma