Al Museo Tattile Statale Omero Segreteria Servizi Educativi
Via Tiziano, 50  
60125 Ancona 
Tel 071.2811935  Fax 071.2818358 
email: info@museoomero.it 
website: www.museoomero.it 
web vocale 800202220

Scheda di adesione 

CORSO “LA CERAMICA COME STRUMENTO DIDATTICO”

17 e 18 ottobre 2008 

E’ obbligatorio compilare tutti i campi.

DATI PER L’ISCRIZIONE

•	Cognome e Nome 

 ________________________________________________________________

•	Indirizzo, Cap, Città, Provincia

____________________________________________________________ 

•	Recapito telefonico (cellulare e telefono fisso)

________________________________________________________________

•	E-mail 

________________________________________________________________ 

•	Qualifica professionale 

          ________________________________________________________________

•	Ente di appartenenza
 
___________________________________________________________  

										Firma 
																					____________________________

DATI PER LA FATTURAZIONE 

E’ obbligatorio compilare tutti i campi.

•	Cognome e Nome  o Ragione sociale (per ditta società ecc) 

________________________________________________________________

•	Sede legale o Residenza anagrafica ( Indirizzo, Cap, Città, Provincia )

________________________________________________________________ 

•	Recapito telefonico (cellulare e telefono fisso)

________________________________________________________________

•	E-mail 
________________________________________________________________ 

•	Codice  Fiscale (per le persone fisiche il codice fiscale è composto da 16 caratteri e va inserito anche se uguale alla partita iva)

C.F. persona 
        fisica   

oppure

C. F. ditta        

•	Partita Iva (se posseduta, è sempre composta da 11 numeri)

Data ____________________
                                                                                            			    Firma                      
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                                                                                            			    Firma                      

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Data _____________________